SURAT PERNYATAAN 
                                      TIDAK TERIKAT HUBUNGAN KELUARGA 
                                                               
                                                               
               Yang bertandatangan dibawah ini : 
                
               Nama                         : 
               Tempat dan Tanggal Lahir     : 
               Agama                        : 
               Alamat                       : 
                
               dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki hubungan keluarga dengan Kepala Daerah/Wakil 
               Kepala Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara, atau Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air 
               Minum Kabupaten Penajam Paser Utara, atau Direktur lainnya sampai derajat ketiga menurut garis 
               lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar. 
                
               Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka 
               pengadilan  serta  bersedia  menerima  segala  tindakan  yang  diambil  oleh  pemerintah,  apabila  di 
               kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. 
                
                                                                        .......................,............................2016 
                                                                             Yang membuat pernyataan, 
                                                                                           
                                                                  Materai 
                                                                  Rp. 6000                 
                                                                            (..............................................) 
                                                                                           
                
                
                
                
                
                
                
                                           SURAT PERNYATAAN DOMISILI 
                                                               
                                                               
               Yang bertandatangan dibawah ini : 
                
               Nama                         : 
               Tempat dan Tanggal Lahir     : 
               Agama                        : 
               Alamat                       : 
                
               dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup untuk berdomisili di Kabupaten Penajam 
               Paser Utara apabila diangkat menjadi Direktur Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Penajam 
               Paser Utara. 
                
               Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di  muka 
               pengadilan  serta  bersedia  menerima  segala  tindakan  yang  diambil  oleh  pemerintah,  apabila  di 
               kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. 
                
                                                                        .......................,............................2016 
                                                                             Yang membuat pernyataan, 
                                                                                           
                                                                  Materai 
                                                                  Rp. 6000                 
                                                                            (..............................................)