Word DOC | Diposting 01 Aug 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
209x Tipe DOC Ukuran file 0.17 MB Source: dukcapil.kuburayakab.go.id
Kode : F-2.17
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : KUBU RAYA
DINAS : KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Kode Wilayah : 6 1 1 2
FORMULIR PENCATATAN PEMBATALAN PERKAWINAN
I. DATA SUAMI
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)
3. Nama Lengkap
4. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
5 Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
6 Pendidikan Terakhir 1. Tidak/Belum Sekolah 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat
4. SLTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat 6. Diploma I/II
7. Akademi/Diploma III/S. Muda 8. Diploma IV/Strata I
9. Strata II 10. Strata III
7. Agama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6 . Khong huc u 7 . P e nghayat Kepercayaan 8. Lainnya
8. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
9. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
10. Perkawinan Yang Ke
11. Istri Yang Ke (bagi yang poligami)
12. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
13. Kebangsaan (bagi WNA)
II. DATA AYAH DARI SUAMI
14. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
15. Nama Lengkap
16. Agama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6 . Khong huc u 7 . P e nghayat Kepercayaan 8. Lainnya
17. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
18. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
19. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
20. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
III. DATA IBU DARI SUAMI
21. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
22. Nama Lengkap
23. Agama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6 . Khong huc u 7 . P e nghayat Kepercayaan 8. Lainnya
24. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
25. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
26. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
27. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
IV. DATA ISTRI
28. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
29. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)
30. Nama Lengkap
31. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
32. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
33. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/Belum Sekolah 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat
4. SLTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat 6. Diploma I/II 7. Akademi/Diploma III/S.Muda
8. Diploma IV/Strata I 9. Strata II 10. Strata III
34. Agama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6 . Khong huc u 7 . P e nghayat Kepercayaan 8. Lainnya
35. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
36. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
37. Perkawinan Yang Ke
38. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
39. Kebangsaan (bagi WNA)
V. DATA AYAH DARI ISTRI
40. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
41. Nama Lengkap
42. Agama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6 . Khong huc u 7 . P e nghayat Kepercayaan 8. Lainnya
43. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
44. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
45. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
46. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
VI. DATA IBU DARI ISTRI
47. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
48. Nama Lengkap
49. Agama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6 . Khong huc u 7 . P e nghayat Kepercayaan 8. Lainnya
50. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan
51. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
52. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
53. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
VII. DATA PERKAWINAN YANG DIBATALKAN
54. Tgl Perkawinan ( Pemberkatan / Penghayat Kpcy/PN ) Tgl Bln Thn
55. Nomor Akta dan tanggal
Tgl Bln Thn
56. Keputusan Pengadilan 1. PA 2. PN 3. P T A 4. PTN 5. M A
57. Nomor, tanggal, bulan dan tahun Tgl Bln Thn
58. Alasan pembatalan
59……………………….., ………………………….
Mengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan Petugas Pencatat Pelapor
dan Pencatatan Sipil
Kab.Kubu Raya
Drs. ADRIANSYAH 62 63
NIP. 196604270199302 1 002 (Nama Jelas/NIP) (Nama Jelas)
no reviews yet
Please Login to review.
