SURAT PERNYATAAN
                  Yang bertandatangan dibawah ini, saya:
                      1.  Nama                               : 
                      2.  Jenis Kelamin                      : 
                      3.  Kewarganegaraan                    : 
                      4.  Tempat dan Tanggal Lahir           : 
                      5.  Kota/Kabupaten                     : 
                      6.  Alamat Mahasiswa                   : 
                      7.  Nama Orang Tua/Wali *)             : 
                      8.  Alamat Orang Tua/Wali *)           : 
                      9.  Pekerjaan Orang Tua/Wali *)        : 
                      10. Agama                              :
                      11. Email                              : 
                  Dengan ini menyatakan
                      a.  Bahwa bersedia untuk mentaati atau tunduk kepda STATUTA UNDIKNAS dan tunduk kepada 
                          semua peraturan-peraturan yang berlaku di UNDIKNAS.
                      b.  Bahwa saya tidak akan menarik/meminta kembali semua pembayaran dan surat-surat yang 
                          telah diserahkan kepada Undiknas.
                      c.  Bahwa semua surat-surat pembayaran dimaksud (point b) diatas menjadi hak milik Undiknas.
                  Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan 
                  sebagaimana mestinya.
                                                                                     Denpasar,………………………………
                                    Mengetahui                                         Yang membuat pernyataan
                                                                                                                              Materai
                                                                                                                              6000
                                       (Wali)                                          ………………………………………..
                                                                                             (NAMA TERANG)