SURAT PERNYATAAN 
               
              Yang bertanda tangan dibawah ini : 
              N a m a                          : 
              Tempat dan Tanggal Lahir         : 
              N I K                            : 
              A g a m a                        : 
              A l a m a t                      : 
               
              Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 
              1)  Bersedia mengabdi pada Instansi lingkup Provinsi Sulawesi Tengah selama paling kurang 10 (Sepuluh) 
                  Tahun sejak diangkat menjadi CPNS. 
              2)   Apabila tetap mengajukan permohonan pindah maka pengajuan tersebut dianggap sebagai pernyataan 
                   pengunduran diri dari Pegawai Negeri Sipil. 
              3)   Apabila  data  dan  keterangan  yang  disampaikan  tidak  benar  atau  palsu  pada  saat  pendaftaran, 
                   pemberkasan  maupun  setelah  diangkat  menjadi  CPNS/PNS,  bersedia  untuk  dibatalkan  dan  atau 
                   diberhentikan dari status sebagai CPNS/PNS. 
              Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan 
              serta menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya 
              tidak benar. 
               
                                                                                          Palu, 
                                                                                                   
                                                                                     Yang Membuat Pernyataan 
                                                                                                   
                                                                                    6000           
                                                                                                   
                                                                                     ............................................