FORMULIR PERMOHONAN IZIN TEMPAT USAHA 
                                                                                                  Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun 
                                                                                                  Kepada : 
                      Nomor :    Yth.  Camat ……. 
                      Sifat  :      
                      Lampiran :    
                      Hal                   :  Permohonan Izin                                               di – 
                                               Tempat Usaha (ITU)                                                  (………………………) 
                       
                              
                      Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 
                       
                      1. Nama     :         
                      2. Alamat     :        
                      3. No. Telp./HP    :        
                      4. Nama Perusahaan/Badan Hukum:        
                      5. Jabatan     :        
                            
                      Dengan ini Kami mengajukan Izin Tempat Usaha dengan data-data sebagai 
                      berikut: 
                       
                      1. Nama Usaha    :        
                      2. Alamat     :        
                      3. Luas Tempat Usaha   :        
                      4. Lokasi  
                           a.  Desa/Kelurahan   :        
                           b.  Kecamatan    :        
                           c.  Kabupaten    :        
                      5. Status Tanah    :        
                      6. Bentuk Usaha    :        
                      7. NPWP     :        
                       
                      Demikian  surat permohonan Izin Tempat Usaha ini kami buat dengan 
                      sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi  dan 
                      keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, 
                      maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Tempat Usaha yang telah kami 
                      miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
                      undangan yang berlaku. 
                            
                                                                                                  ( Tempat, tanggal, bulan dan tahun) 
                                                                                                                                    
                                                                                                          Materai                   
                                                                                                         Rp. 6000 
                                                                                                                     (   ) 
                                                                                                                                    
                                                                                                                                    
                                                                                                                                    
                          Persyaratan permohonan tercantum dibelakang 
                                                                                                                                    
                                  PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN 
                                                    
             NO.      LAMPIRAN PERMOHONAN                  ADA             TIDAK ADA 
              1. Permohonan Baru                                         
                 Permohonan di atas materai Rp.   
                   6.000 ditujukan kepada Camat 
                   dengan melampirkan : 
                   a.  Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 
                     sebanyak 2 lembar. 
                   b.  Fotocopy KTP 
                     pemohon/penanggungjawab 
                     sebanyak 1 lembar. 
                   c.  Rekomendasi Lurah/Kades 
                     setempat. 
                   d.  Fotocopy surat tanah tempat 
                     usaha 
                     (sertifikat/AJB/hibah/kikitir). 
                   e.  Fotocopy Akta Pendirian 
                     Perusahaan/Badan Usaha. 
                   f.  Untuk SITU bagi Toko Modern 
                     harus melampirkan juga izin 
                     tetangga. 
                   g.  Pernyataan untuk kesanggupan 
                     menjaga K3 (kebersihan, 
                     ketertiban dan keindahan) 
                     lingkungan..  
                      
              2. Daftar Ulang/perpanjangan                               
                   a. Foto copy ITU lama               
                   b. Foto copy KTP 
                     pemohon/penanggungjawab 
                     sebanyak 1 lembar 
                   c.  Pas Foto ukuran 4 x 6 
                     sebanyak 2 lembar berwarna 
                                                                         
             
            Catatan : 
             
            1.  Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan. 
            2.  Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh 
               pemohon pada kolom petugas. 
                                                                         
                                                                              Petugas Loket 
                                                                         
                                                                         
                                                                         
                                                                        (__________________)