Lampiran : contoh format permohonan mahasiswa KKN
                                        KOP DESA
                                                                              Jepara,..... April 2019
           Nomor: ...............................
           Lamp : 2 lbr (Program Desa yang bisa dilakukan kerjasama dengan mahasiswa KKN dan ketentuan
                   program studi mahasiswa kkn yang dibutuhkan)
           Hal    : Permohonan Penempatan Lokasi KKN
                   Kepada Yth:
                   Rektor Unisnu Jepara
                   Di_Tempat
                        Assalamualaikum wr.wb
                        Kami sampaikan dengan hormat, berdasarkan hasil koordinasi LPPM Unisnu Jepara
                   dengan Kabag Pemdes Setda Jepara dan Kepala Desa yang dilaksanakan pada tanggal 05
                   April 2019 di Gedung Pascasarjana Unisnu Jepara, bahwa dalam rangka pengembangan
                   pemberdayaan di Desa......................, maka dengan ini kami mengajukan permohonan agar
                   desa kami dijadikan lokasi KKN Unisnu Jepara. Adapun desa kami memiliki program-
                   program yang bisa dikembangkan dan dilakukan kerjasama dengan mahasiswa kkn
                   sebagaimana terlampir.
                        Oleh karena itu kami mohonkan kepada Rektor Unisnu Jepara agar memberikan
                   kesempatan bagi Desa kami untuk ditempati KKN Unisnu Jepara. Adapun mahasiswa yang
                   kami butuhkan meliputi mahasiswa program studi sebagaimana terlampir.
                        Demikianlah permohonan kami, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
                        Wassalamualaikum wr.wb
                                                              Petinggi Desa
                                                              (..........................................................)
                       NO                       Program Studi                              Ya             Tidak
                        1.    Manajemen
                        2.    Akuntansi
                        3.    Ekonomi Islam
                        4.    Teknik Industri
                        5.    Teknik Elektro
                        6.    Sistem Informasi
                        7.    Desain Produk
                        8.    Hukum Keluarga Islam (Ahwal Syakhshiyyah)
                        9.    Perbankan Syari`ah
                                                 Program Studi Calon Mahasiswa KKN
                   Ket: pembagian mahasiswa kkn menyesuaian ketersediaan mahasiswa yang mendaftar.
                                                     SURAT PERNYATAAN
                   Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
                   Nama                :
                   Alamat              :
                   Desa                : 
                   Jabatan             : 
                   Nomor HP            :
                   Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* untuk ditempati lokasi KKN
                   Unisnu Jepara tahun akademik 2018/2019 periode II yang akan dilaksanakan pada bulan Juli-
                   Agustus 2019.
                   Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan untuk dapat
                   digunakan sebagaimana mestinya.
                                                                                          Jepara,    April 2019
                                                                                          Petinggi desa
                                                                                          (..........................................)
                   Keterangan: 
                   * coret yang tidak perlu
                      1.  Untuk format permohonan bisa diunduh melalui link berikut: https://bit.ly/2ZbspXL
                      2.  Bagi Desa yang menyatakan BERSEDIA harap mengirimkan surat permohonan kepada
                          Rektor Unisnu Jepara untuk ditempati lokasi KKN dengan ketentuan sebagaimana ditulis
                          dalam surat pemberitahuan di atas).
                      3.  Adapun waktu penyerahan surat pernyataan maksimal kami terima sampai tanggal 26
                          April 2019 melalui email :  kkn@unisnu.ac.id, Atau  diambil oleh tim  LPPM  dengan
                          menghubungi contak person yang tertera di dalam surat pemberitahuan ini.