Word DOCX | Diposting 21 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
301x Tipe DOCX Ukuran file 0.42 MB Source: beta.lecture.ub.ac.id
STUDI KELAYAKAN DALAM PERIJINAN
dan
PERENCANAAN RUMAH SAKIT UMUM
MALANG
JURUSAN ARSITEKTUR FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2012
Contoh Formulir Permohonan Izin Mendirikan Bangunan
FOR MU L IR
No. Formulir : P E R M O H O N A N
19034
Malang,20 Juni 2012
Perihal : Per m ohona n Izi n M endirika n B anguna n (I MB ) Kepada
Yth. Bapak Bupati Malang
Cq. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan Terpadu
Di – Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
Lengkap : Tempat/Tanggal Lahir
Sepa Indrawan
: Pekerjaan : Fak-fak, Papua 31 12 1 9 9 2
Alamat : Wirausahawan
JL. Sumber Sari GG 4 272
Malang Telepon / Hp
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk bangunan baru /
bangunan tambahan / mengubah atau membongkar sebagian atau seluruh bangunan *) yang terletak pada :
Alamat Bangunan : JL.Veteran 10, Malang
Dusun/Lingkungan *) : Desa Zamba
/Kelurahan *) : KecamatanLowokwaru
: Guna Bangunan : Lowokwaru
: Bangunan Perdagangan & Jasa
Bangunan Sosial
Bangunan Perumahan Bangunan Industri
*
1.
Bangunan Fasilitas Umum Bangunan Khusus
Bangunan Pendidikan Bangunan Campuran
Status Tanah : Bangunan Kelembagaan/kantor Beri tanda (√) pada bangunan yang sesuai
Dengan batas-batas : Sewa
Sebelah Utara : Sebelah Timur :
Sebelah Selatan : Sebelah Barat :
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) ; Perumahan Lahan kosong
2. Surat Persetujuan Tetangga. Kampus Konvensional
3. Surat Pernyataan Pemohon dengan bermaterai secukupnya.
4. Surat Keterangan tanah dari Kepala Desa/Lurah yang menyatakan tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam status
sengketa tanah/bangunan diketahui oleh Camat.
5. Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
6. Fotocopy Bukti Pelunasan SPPT PBB Tahun berkenaan
7. Bagi pemohon yang mewakilkan untuk membuat surat kuasa dengan materai secukupnya.
8. Dokumen analisis mengenai dampak dan gangguan terhadap lingkungan, atau upaya pemantauan lingkungan (UPL)/ upaya
pengelolaan lingkungan (UKL) bagi yang terkena kewajiban.
9. Pembangunan yang dilakukan oleh developer/pengembang/industri melampirkan izin prinsip, izin peruntukan lahan dan
dokumen lingkungan.
10. Keterangan situasi bangunan (KSB) mengenai batas-batas dan garis sempadan bangunan ;
11. Gambar rencana/arsitektur bangunan dalam rangkap dua yang telah disahkan oleh Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Pinrang;
12. Pas Foto Warna 3 x 4 cm 3 (tiga) Lembar.
Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih.
P E M O H O N
Materai
Secukupnya
(Sepa Indrawan)
*) Coret yang tidak perlu
Catatan : Permohonan memakai Map Biasa lubang berwarna kuning
Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan 6
Contoh Surat Persetujuan
S URA T PER S ETU J UA N TET ANGG A
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing tetangga menerangkan bahwa tanah/bangunan milik
saudara ………Firman Akbar…… yang terletak pada :
Jalan : JL. Veteran 10 , Malang
Dusun/Lingkungan *) : Zamba
Desa/Kelurahan : Lowokwaru
Kecamatan : Lowokwaru
Dengan ini menyetujui untuk melakukan pembangunan bangunan baru / bangunan tambahan / mengubah atau
membongkar sebagian atau seluruh bangunan *) dan kami tidak keberatan atau menuntut apapun terhadap
pemilik dalam pelaksanaan pembangunan seperti gambar rencana/arsitektur bangunan yang telah kami
ketahui.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan keadaan sadar dan rasa tanggungjawab serta tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami Yang Membuat Persetujuan
Malang, 24-06-2012….
Sebelah Utara Sebelah Timur
( Ulung Satria ) (_ Christopher )
Sebelah Selatan Sebelah Barat
(_ Dyah Ayu ) ( Ikbal muhammad )
Diketahui : Reg : …………………
Tgl :24 juni 2012
Kepala Dusun/Lingkungan Kepala Desa / Lurah
Darsono Sutikno
Mengetahui :
Reg : …………………… Tgl : …………………… Camat
Arda Aryo
NIP :
*) Coret yang tidak perlu
Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan 7
Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN PEMOHON
Pada hari ini Minggu Tanggal 2 4 , Bulan Juni Tahun 2012 maka saya bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Sepa Indrawan
Tempat/Tanggal : Fak_fak, Papua 31 Desember 1992
Pekerjaan : Wirausahawan
Alamat : JL. Sumber Sari GG 4 272
Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan atas bangunan kami yang
terletak pada Alamat : JL Veteran ,Malang. Dusun/Lingkungan Zamba, Desa/Kelurahan Lowokwaru Kecamatan
Lowokwaru Guna Bangunan : Fasilitas Umum
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh karena itu bilamana
permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini disetujui dan apabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa
atas tanah dan atau bangunan, maka kami setuju dan tidak keberatan terhadap Surat Izin Mendirikan Bangunan
yang diberikan untuk dibatalkan.
2. Bersedia mengatur /menyimpan dengan baik dan rapi material/bahan bangunan lainnya baik p[ada saat
pembangunan berjalan maupun setelah selesai pembangunan, sehingga tidak menganggu kelancaran lalu
lintas, aliran air hujan/selokan/drainase dan tetangga.
3. Bersedia menempatkan bangunan di lokasi sesuai dengan garis sempadan bangunan (GSB), garis sempadan
pagar (GSP) sesuai aturan yang berlaku dan apabila tidak sesuai dengan GSB/GSP, maka kami bersedia
membongkar/mengubah tanpa meminta ganti rugi.
4. Bersedia untuk tidak menutupi seluruh bagian drainase/selokan yang berada disekitar lokasi bangunan guna
kelancaran pembersihan drainase/selokan.
5. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kabupaten Pinrang menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan
dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan / pelebaran jalan, penertiban garis
sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau berdasarkan ketentuan rencana tata kota yang berlaku, maka
kami sanggup dan bersedia :
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan/ pelebaran
jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku.
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud
berdasarkan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila dikemudian hari bangunan yang saya bangun tidak sesuai dengan perencanaan dan pemanfaatan
tata ruang yang berlaku, maka Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang telah terbit ditarik dan dinyatakan tidak
berlaku lagi.
7. Kebutuhan areal parker kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup kami penuhi
sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut.
8. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau konstruksi bangunan yang mengakibatkan
kerusakan pada bangunan/bagian bangunan disekitarnya, maka kami bertanggungjawab atas kegagalan
bangunan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan atau tekanan dalam bentuk
apapun dan dari siapapun , untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Materai P E M O H O N
Secukupnya
(Nama Terang)
Diketahui :
Reg : ………………… Tgl : …………………
Kepala Dusun/Lingkungan …………… Kepala Desa / Lurah ……………….
Darsono Sutikno
Mengetahui :
Reg : …………………… Tgl : …………………… Camat
Arda Aryo
NIP :
no reviews yet
Please Login to review.
