Authentication
192x Tipe DOC Ukuran file 0.07 MB Source: bkpp.slemankab.go.id
Formulir 1: Surat Pernyataan 1 KOP INSTANSI SURAT PERNYATAAN Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : SUMADI, SH. MH NIP : 196308261989031007 Pangkat/Gol. : Pembina Utama Madya, IV/d Jabatan : Sekretaris Daerah Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten Sleman dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil berikut: Nama : Ir. ARIP PRAMANA, MT NIP : 19650910 199603 1 001 Pangkat/Gol. : Pembina Tingkat I, IV/b Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Ekonomi dan Pembangunan Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten Sleman Belum pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab dengan mengingat sumpah jabatan saya sekarang ini. ........................................., ............................................. ............................................. NIP ...................................... Formulir 2: Surat Pernyataan 2 KOP INSTANSI SURAT PERNYATAAN Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : SUMADI, SH. MH NIP : 196308261989031007 Pangkat/Gol. : Pembina Utama Madya, IV/d Jabatan : Sekretaris Daerah Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten Sleman dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil berikut: Nama : Ir. ARIP PRAMANA, MT NIP : 19650910 199603 1 001 Pangkat/Gol. : Pembina Tingkat I, IV/b Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Ekonomi dan Pembangunan Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten Sleman Mempunyai kinerja yang baik dan senantiasa menunjukkan kesetiaan, pengabdian, kecakapan dan kedisiplinan serta dapat dijadikan teladan bagi pegawai lain. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab dengan mengingat sumpah jabatan saya sekarang ini. ........................................., ............................................. ............................................. NIP ...................................... Formulir 3: Berkas Usulan (ditaruh di depan map usulan) BERKAS USULAN SATYALANCANA KARYA SATYA PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2022 NO URAIAN ISIAN KET 1 NAMA : 2 NIP : 3 Pangkat/Gol : 4 Jabatan : 5 Instansi : 6 Tempat/Tgl Lahir : 7 Masa Kerja : ....................Tahun................Bulan 8 TMT CPNS : 9 TMT Pensiun : 10 Satyalancana : XX / XXX 11 Berkas : a. Daftar Riwayat Hidup b. Fotokopi SK CPNS (legalisir) Mohon disusun c. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir (legalisir) sesuai urutan dari a a s/d e d. Fotokopi SK Jabatan Terakhir /Ploting (legalisir) e. Surat Keterangan belum pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat dari kepala instansi f. Surat keterangan berkinerja baik dari kepala instansi 12 No. Telp/HP : Mengetahui Tim Peneliti SLKS .......................................................... Formulir 4: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA 1. Nama Lengkap : 2. Tempat, Tanggal Lahir : 3. NIP : 4. Pendidikan Terakhir : 5. Pangkat/Gol. Ruang : Terakhir 6. SK CPNS : Nomor Tanggal TMT 7. Jabatan Terakhir : 8. Jenis Kelamin : 9. Tanda Kehormatan yang : sudah dimiliki Nomor Tanggal 10. Konversi NIP baru dari : BKN 11. Hukuman Disiplin : 12. CLTN : Sleman, Mengetahui Atasan langsung................ Pemohon, ............................................ ............................................ Pangkat/Gol Pangkat/Gol NIP ...................................... NIP ...................................... Petunjuk Pengisian Daftar Riwayat Hidup : 1. Pastikan nama lengkap, tempat tanggal lahir, NIP, Pendidikan terakhir dan pangkat sama dengan yang tertera pada SK pangkat; 2. Apabila gelar belum tertera pada SK pangkat, mengacu pada SK Jabatan; 3. Isi SK CPNS dengan Nomor SK dan TMT CPNS;
no reviews yet
Please Login to review.